DR. FERNANDO PINEDO FUNDACIÓN HOSPITAL DE ALCORCON Historia Clínica: Niño de 9 años de edad, originario de México, diagnosticado en EEUU de “síndrome de nevus azul en tetina de goma” (blue rubber bleb nevus syndrome), con lesiones cutáneas e intestinales. No existen antecedentes familiares de lesiones similares. Motivo de consulta: Es remitido a nuestro hospital para control y seguimiento de la enfermedad. Presenta anemia crónica por sangrado digestivo bajo, habiendo requerido múltiples transfusiones desde los cinco años y tratamiento escleroterápico de lesiones angiomatosas en estómago y colon. En ecografía abdominal se objetivan también lesiones en intestino delgado, en número superior a veinte, alguna de las cuales produce invaginación intestinal no obstructiva, y en hígado, en localización subcapsular. El paciente es intervenido realizándose corrección de la invaginación y extirpación de las lesiones intestinales (biopsia 1) mediante múltiples enterostomías, no siendo necesaria resección intestinal. Presenta, además, lesiones en mucosa labial, lingual, glande, piernas y pies (plantas y dedos), asintomáticas en ese momento. Exploración física: El paciente muestra lesiones nodulares violáceas, que se colapsan a la presión, en la palma de la mano izquierda, las plantas de los pies, el glande, la comisura bucal izquierda y la cara lateral lingual. El tamaño varía entre 2–15 mm. Evolución: Las lesiones cutáneas han ido progresando, apareciendo en nuevas localizaciones y haciéndose sintomáticas fundamentalmente en la palma de la mano y plantas de los pies, donde ocasionan dolor con el apoyo. Se extirpan las que producen mayores molestias en palma y plantas (biopsia 2). Además, en los estudios de imagen realizados se han apreciado también en partes blandas en varios espacios del cuello, profundos y periféricos (zona de la amígdala faríngea izquierda, parotídea y retroauricular izquierda, infratemporales), en hueso de la calota parietal con extensión extracraneal en el lado derecho, musculatura de la región paravertebral posterior dorsal alta y centrales dorsales medias, cerca de los espacios tiroideos. No se ha observado afectación meníngea ni cerebral.

(biopsia cutánea): Las biopsias cutáneas muestran espacios vasculares irregulares dilatados, con trombosis frecuente y organización parcial.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: MALFORMACIONES VENOSAS (SÍNDROME DEL NEVUS AZUL EN TETINA DE GOMA – BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME). Desde la primera consulta han aparecido nuevas lesiones cutáneas en otras localizaciones (párpado superior izquierdo, escroto). Se ha diagnosticado también de linfangioma quístico cervical izquierdo, del cual ha sido intervenido. El paciente tiene actualmente 19 años y recibe periódicamente administración parenteral de hierro y transfusiones ocasionales. Comentarios: El síndrome del nevus azul en tetina de goma (blue rubber bleb nevus [BRBN] syndrome) o síndrome de Bean es una enfermedad poco frecuente caracterizada por malformaciones venosas multifocales que afectan predominantemente a la piel, tejidos blandos y tracto gastroinestinal. En 1860, Gascoyen describió por primera vez la asociación de lesiones angiomatosas cutáneas e intestinales. Bean en 1958 le dio el nombre definitivo de blue rubber bleb nevus syndrome. Etiopatogenia: Es una entidad poco frecuente (en torno a 200 casos comunicados en la literatura), de etiología desconocida que normalmente se manifiesta de forma esporádica; cuando es hereditaria su modo de transmisión es autosómico dominante, con un locus encontrado en el cromosoma 9p. Epidemiología: Se ha descrito en todas las razas, aunque existen más casos en blancos. No existe predominio de sexo. Pueden existir desde el nacimiento, aunque lo más habitual es que aparezcan progresivamente en los primeros años de vida. Se han publicado casos de aparición en edad adulta. Una vez desarrollados, por lo general, persisten toda la vida, sin regresión espontánea. Clínica: Las lesiones cutáneas suelen ser numerosas y se presentan como nódulos de consistencia gomosa, superficie arrugada, color azul oscuro o violáceo, tamaño que oscila desde unos milímetros a varios centímetros y compresibles al tacto; es precisamente esta morfología lo que sugirió a Bean el nombre del síndrome. En algunos casos pueden estar situados en la profundidad de la piel y en la exploración sólo es visible una mácula azulada. Suelen ser asintomáticos, aunque en algunas ocasiones producen dolor al roce o palpación. En la piel predominan en el tronco y en las extremidades superiores, aunque pueden surgir en cualquier otra parte. No parece existir relación entre el número de lesiones cutáneas y gastrointestinales. Las lesiones intestinales aparecen a todos los niveles del tracto digestivo y condicionan un cuadro de anemia ferropénica crónica y hemorragia digestiva, generalmente en forma de melenas, que requiere el empleo de transfusiones de hemoderivados o aporte de hierro de manera frecuente. Pueden provocar también complicaciones como vólvulo o infarto mesentérico. Se han descrito lesiones angiomatosas en otros órganos (SNC, hígado, bazo, corazón, pulmón, pleura, riñón, parótida, tiroides, músculo esquelético, pene, ojos, mucosa nasal, uretra, mediastino). La sintomatología depende del órgano donde asientan (p.ej., epilepsia si es en el cerebro). Diagnóstico: El diagnóstico del síndrome del nevus azul en tetina de goma se establece por la asociación de lesiones cutáneas características, anemia crónica y la demostración de lesiones vasculares intestinales por medios endoscópicos, bien sea panendoscopia digestiva o cápsula endoscópica Es imprescindible el diagnóstico diferencial con malformaciones vasculares de otro tipo en el tracto digestivo. Histopatología: Histológicamente las lesiones corresponden a espacios vasculares irregulares dilatados, de diferentes tamaños, ectásicos, revestidos por una hilera de células endoteliales y rodeados por tejido conectivo. Puede existir calcificación distrófica. Los espacios vasculares se han descrito íntimamente relacionados con las glándulas sudoríparas. Tratamiento: El tratamiento debe ser conservador, teniendo en cuenta la edad de los pacientes y que nunca va a poder ser curativo. Cuando existen lesiones cutáneas, la abstención terapéutica es la mejor opción porque, al ser múltiples y progresivas, va a ser muy difícil llegar a su erradicación total. Pueden extirparse quirúrgicamente o con láser si son escasos o producen molestias subjetivas. Las lesiones del tracto digestivo pueden tratarse con técnicas endoscópicas, mediante esclerosis de las más grandes o con cirugía, en el caso de estar limitados a una zona concreta o en segmentos intestinales muy afectados, en los que las pérdidas hemáticas lo hagan conveniente.

Agnese M, Cipolletta L, Bianco MA, Quitadamo P, Miele E, Staiano A. Blue rubber bleb nevus syndrome. Acta Paediatr. 2010; 99: 632-5. Andersen JM. Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4: 433-440. Apak H, Celkan T, Ozkan A, et al. Blue rubber bleb nevus syndrome associated with consumption coagulopathy: treatment with interferon. Dermatology. 2004; 208: 345-8. Bean WB. Blue rubber bleb nevi of the skin and gastrointestinal tract. En: Thomas CC, editor. Vascular spiders and related lesions of the skin. Springfield: Charles C Thomas, 1958; p. 178-85. Casado de Frías E, Cabré J, Cross LA, Salvá R, Sánchez Yus E. Blue rubber bleb nevus en un lactante. Actas Dermosifiliogr 1980; 71: 69-72. Cuerda Galindo E, Peña Payero ML. Síndrome del nevus azul en tetina de goma. Piel 2003; 18: 36-8. del Pozo J, Gómez-Tellado M, López-Gutiérrez JC. Malformaciones vasculares en la infancia. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103: 661-678. Ertem D, Acar Y, Kotiloglu E, Yucelten D, Pehlivanoglu E. Blue rubber bleb nevus syndrome. Pediatrics. 2001; 107: 418-20. Esposito C, Giurin I, Farina A, Ascione G, Miele E, Staiano A. Blue rubber bleb nevus: an uncommon cause of intestinal intussusception. Eur J Pediatr. 2012; 171: 1139-40. Gallo SH, McClave SA. Blue rubber bleb nevus syndrome: gastrointestinal involvement and its endoscopic presentation. Gastrointest Endosc. 1992; 38: 72-6. Gascoyen GC. Case of nevus involving the parotid gland and causing death from suffocation: nevi of the viscera. Trans Pathol Soc Lond 1860; 11: 267. Hasosah MY, Abdul-Wahab AA, Bin-Yahab SA, Al-Rabeaah AA, Rimawi MM, Eyoni YA. Blue rubber bleb nevus syndrome: extensive small bowel vascular lesions responsible for gastrointestinal bleeding. J Paediatr Child Health. 2010; 46: 63-5. Huang W, Rhodes A. A Case of Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome with Gastrointestinal and Central Nervous System Involvement. Pediatr Dermatol. 2012; 29: 524-5 Krishnappa A, Padmini J. Blue rubber bleb nevus syndrome. Indian J Pathol Microbiol. 2010; 53: 168-70. Mejia-Rodriguez S, Valencia-Herrera A, Escobar-Sanchez A, Mena-Cedillos C. Dermoscopic features in Bean (blue rubber bleb nevus) syndrome. Pediatr Dermatol. 2008; 25: 270-2. Ng EK, Cheung FK, Chiu PW. Blue rubber bleb nevus syndrome: treatment of multiple gastrointestinal hemangiomas with argon plasma coagulator. Dig Endosc. 2009; 21: 40-2. Ng WT, Kong CK. Argon plasma coagulation for blue rubber bleb nevus syndrome in a female infant. Eur J Pediatr Surg. 2003; 13:137-9. Nuño-González A, Naz-Villalba E, Vicente-Martín FJ, et al. Tratamiento de malformaciones vasculares de mucosas con láser Nd:YAG de pulso variable. Actas Dermosifiliogr. 2011; 102: 717-721. Park CO, Park J, Chung KY. Blue rubber bleb nevus syndrome with central nervous system involvement. J Dermatol. 2006; 33:649-51. Place RJ. Blue rubber bleb nevus syndrome: a case report with long-term follow-up. Mil Med. 2001; 166: 728-30. Ramírez M, López Gutiérrez JC, Díaz M, et al. Síndrome de Bean o Blue rubber bleb nevus syndrome. Presentación de 6 pacientes. Cir Pediatr 2010; 23: 241-244 Starr BM, Katzenmeyer WK, Guinto F, Pou AM. The blue rubber bleb nevus syndrome: a case with prominent head and neck findings. Am J Otolaryngol. 2005; 26: 282-4. Suksamanapun N, Trakarnsanga A, Akaraviputh T. Blue rubber bleb nevus syndrome. Endoscopy. Dec 2011; 43 Suppl 2 UCTN:E411-2. Turk BG, Turkmen M, Karaarslan IK, et al. Blue rubber bleb nevus syndrome: a case report with dermatoscopic features. Clin Exp Dermatol. 2011; 36: 211-3. Yuksekkaya H, Ozbek O, Keser M, Toy H. Blue rubber bleb nevus syndrome: successful treatment with sirolimus. Pediatrics. 2012; 129: e1080-4.